申込みフォーム（生活習慣病予防健診） - 医療法人社団吉徳会あさぎり病院 | 兵庫県明石市

事業所名*	※任意継続の方は、①～④は全て任意継続と入力して下さい。
事業所名（フリガナ）*
事業所（郵便番号）*
事業所（所在地）*
TEL*

Email*
担当者*

備考

TEL【日中つながりやすい連絡先】*

受診者氏名*

フリガナ*

性別*	男性女性

生年月日*

郵便番号*

住所*

TEL*

保険者番号（8ケタ）※右記画像の①を参考にご入力ください*

記号※右記画像の②を参考にご入力ください*

番号※右記画像の③を参考にご入力ください*

※黄色枠箇所が家族（被扶養者）の方は生活習慣病予防健診胃検査は受診出来ません

当院の受診歴*	有無

健診希望時期　（該当時期2024/4/1～2025/3/31）*	入力例：4～5月頃、最短予約可能日、〇曜であればいつでも可、〇曜日以外　など ※予約状況・検査実施曜日をご確認のうえ、希望等をご入力ください。⇒現在の予約状況はこちらから

健診項目*	補助の対象になる方は、協会けんぽや当院のホームページにてご自身で確認をお願いいたします。	【検査内容】	[選択必須]一般健診の胃検査の種類を下記より1つ選択ください	一般健診：胃カメラ（経口）一般健診：胃カメラ（経鼻）一般健診：バリウム　（毎週木曜・第2.4週土曜のみ）一般健診：胃検査なし（胃検査は原則受診をお願いします）子宮がん検診：単独（満20～38歳までの偶数年齢の方のみ）	その他、希望の検査項目がありましたら選択ください	付加健診（満40～70歳までの5の倍数年齢の方のみ）子宮がん検診（満20～74歳までの偶数年齢の方のみ）乳がん検診（満40～74歳までの満偶数年齢の方のみ）肝炎ウイルス検査

オプション検査	子宮がんドック　頚部（7，600円）子宮がんドック　頚部・体部（12，600円）乳がんドック（マンモグラフィー・乳房エコー）（14，700円）乳がんドック（マンモグラフィー）（9，500円）乳がんドック（乳房エコー）（7，400円）女性セットドック（マンモグラフィー・乳房エコー・子宮頚体部）（25，000円）脳ドック（MRI・MRA）（26，300円）脳ドック+VSRAD（31，800円）肺ドック（胸部CT）（21，000円）腫瘍マーカー健診（6，400円）甲状腺検査（4，000円）ヘリコバクター・ピロリ菌抗体検査（血液検査）（1，200円）骨密度検査（4，000円）ファットスキャン（腹部CT）・・・内臓脂肪の面積を計測（2，200円）骨盤MRI（22，000円）前立腺MRI（22，000円）緑内障検査：OCT（2，200円）体組成検査（1，100円）鎮静剤使用（1，600円） ※1:CEA（消化器（胃・大腸））・CA19-9（消化器（すい臓））　男性：PSA（前立腺）or 女性：CA125（婦人科系（卵巣・子宮）） ※1項目のみの検査も可（2,200円）

オプション検査

子宮がんドック　頚部（7，600円）子宮がんドック　頚部・体部（12，600円）乳がんドック（マンモグラフィー・乳房エコー）（14，700円）乳がんドック（マンモグラフィー）（9，500円）乳がんドック（乳房エコー）（7，400円）女性セットドック（マンモグラフィー・乳房エコー・子宮頚体部）（25，000円）脳ドック（MRI・MRA）（26，300円）脳ドック+VSRAD（31，800円）肺ドック（胸部CT）（21，000円）腫瘍マーカー健診（6，400円）甲状腺検査（4，000円）ヘリコバクター・ピロリ菌抗体検査（血液検査）（1，200円）骨密度検査（4，000円）ファットスキャン（腹部CT）・・・内臓脂肪の面積を計測（2，200円）骨盤MRI（22，000円）前立腺MRI（22，000円）緑内障検査：OCT（2，200円）体組成検査（1，100円）鎮静剤使用（1，600円） ※1:CEA（消化器（胃・大腸））・CA19-9（消化器（すい臓））　男性：PSA（前立腺）or 女性：CA125（婦人科系（卵巣・子宮）） ※1項目のみの検査も可（2,200円）

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