あさぎり病院

078-912-7575

こどもクリニック

078-912-4158

申込みフォーム ー 生活習慣病予防健診 ー

下記のメールフォームよりお問合わせください。
(注) この通信はSSLサーバ証明書により、サーバとブラウザ間の全ての情報の送受信が暗号化通信をされています。
生活習慣病予防健診(補助有)を受けることが出来るのは、35歳以上の被保険者です。

事業所名*
※任意継続の方は、①~④は全て任意継続と入力して下さい。
事業所名(フリガナ)*
事業所(郵便番号)*
事業所(所在地)*
TEL*

Email*
担当者*

備考

TEL【日中つながりやすい連絡先】*

受診者氏名*

フリガナ*

性別*

生年月日*

郵便番号*

住所*

TEL*

保険者番号(8ケタ)※右記画像の①を参考にご入力ください*

記号※右記画像の②を参考にご入力ください*

番号※右記画像の③を参考にご入力ください*
保健証写真

※黄色枠箇所が家族(被扶養者)の方は生活習慣病予防健診胃検査は受診出来ません


当院の受診歴*

健診希望時期 (該当時期2024/4/1~2025/3/31)*
入力例:4~5月頃、最短予約可能日、〇曜であればいつでも可、〇曜日以外 など
※申込時期によってはすでに定員に達し受付終了となっている場合がございます。
 予約状況・検査実施曜日にて必ず空き状況をご確認のうえ、希望等をご入力ください。⇒現在の予約状況はこちらから

健診項目* 補助の対象になる方は、協会けんぽや当院のホームページにてご自身で確認をお願いいたします。 【検査内容】 [選択必須]一般健診の胃検査の種類を下記より1つ選択ください その他、希望の検査項目がありましたら選択ください

オプション検査 ※1:CEA(消化器(胃・大腸))・CA19-9(消化器(すい臓)) 男性:PSA(前立腺)or 女性:CA125(婦人科系(卵巣・子宮)) ※1項目のみの検査も可(2,200円)

個人情報の取扱いについて

ご入力いただいたお名前及びメールアドレス等の個人情報は、お問い合わせに対する返答等のためにのみ利用し、その他の目的には利用いたしません。
ご提供いただいた個人情報については、弊社のプライバシーポリシーに基づき、適切に管理させていただきます。

ご了承いただけましたら、以下のボタンをチェックしていただき、フォームを送信してください。