申込みフォーム（生活習慣病予防健診） - 医療法人社団吉徳会あさぎり病院 | 兵庫県明石市

事業所名*	※任意継続の方は、①～④は全て任意継続と入力して下さい。
事業所名（フリガナ）*
事業所（郵便番号）*
事業所（所在地）*
TEL*

Email*
担当者*

備考

TEL【日中つながりやすい連絡先】*

受診者氏名*

フリガナ*

性別*	男性女性

生年月日*

郵便番号*

住所*

TEL*

保険者番号（8ケタ）※右記画像の①を参考にご入力ください*

記号※右記画像の②を参考にご入力ください*

番号※右記画像の③を参考にご入力ください*

※黄色枠箇所が家族（被扶養者）の方は生活習慣病予防健診胃検査は受診出来ません

当院の受診歴*	有無

健診希望時期　（該当時期2024/4/1～2025/3/31）*	入力例：4～5月頃、最短予約可能日、〇曜であればいつでも可、〇曜日以外　など ※申込時期によってはすでに定員に達し受付終了となっている場合がございます。　予約状況・検査実施曜日にて必ず空き状況をご確認のうえ、希望等をご入力ください。⇒現在の予約状況はこちらから

健診項目*	補助の対象になる方は、協会けんぽや当院のホームページにてご自身で確認をお願いいたします。	【検査内容】	[選択必須]一般健診の胃検査の種類を下記より1つ選択ください	一般健診：胃カメラ（経口）一般健診：胃カメラ（経鼻）一般健診：バリウム　（毎週木曜・第2.4週土曜のみ）一般健診：胃検査なし（胃検査は原則受診をお願いします）子宮がん検診：単独（満20～38歳までの偶数年齢の方のみ）	その他、希望の検査項目がありましたら選択ください	付加健診（満40～70歳までの5の倍数年齢の方のみ）子宮がん検診（満20～74歳までの偶数年齢の方のみ）乳がん検診（満40～74歳までの満偶数年齢の方のみ）肝炎ウイルス検査

オプション検査	子宮がんドック　頚部（7，600円）子宮がんドック　頚部・体部（12，600円）乳がんドック（マンモグラフィー・乳房エコー）（14，700円）乳がんドック（マンモグラフィー）（9，500円）乳がんドック（乳房エコー）（7，400円）女性セットドック（マンモグラフィー・乳房エコー・子宮頚体部）（25，000円）脳ドック（MRI・MRA）（26，300円）脳ドック+VSRAD（31，800円）肺ドック（胸部CT）（21，000円）腫瘍マーカー健診（6，400円）甲状腺検査（4，000円）ヘリコバクター・ピロリ菌抗体検査（血液検査）（1，200円）骨密度検査（4，000円）ファットスキャン（腹部CT）・・・内臓脂肪の面積を計測（2，200円）骨盤MRI（22，000円）前立腺MRI（22，000円）緑内障検査：OCT（2，200円）体組成検査（1，100円）鎮静剤使用（1，600円） ※1:CEA（消化器（胃・大腸））・CA19-9（消化器（すい臓））　男性：PSA（前立腺）or 女性：CA125（婦人科系（卵巣・子宮）） ※1項目のみの検査も可（2,200円）

オプション検査

子宮がんドック　頚部（7，600円）子宮がんドック　頚部・体部（12，600円）乳がんドック（マンモグラフィー・乳房エコー）（14，700円）乳がんドック（マンモグラフィー）（9，500円）乳がんドック（乳房エコー）（7，400円）女性セットドック（マンモグラフィー・乳房エコー・子宮頚体部）（25，000円）脳ドック（MRI・MRA）（26，300円）脳ドック+VSRAD（31，800円）肺ドック（胸部CT）（21，000円）腫瘍マーカー健診（6，400円）甲状腺検査（4，000円）ヘリコバクター・ピロリ菌抗体検査（血液検査）（1，200円）骨密度検査（4，000円）ファットスキャン（腹部CT）・・・内臓脂肪の面積を計測（2，200円）骨盤MRI（22，000円）前立腺MRI（22，000円）緑内障検査：OCT（2，200円）体組成検査（1，100円）鎮静剤使用（1，600円） ※1:CEA（消化器（胃・大腸））・CA19-9（消化器（すい臓））　男性：PSA（前立腺）or 女性：CA125（婦人科系（卵巣・子宮）） ※1項目のみの検査も可（2,200円）

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